SAPA Soeharso

Sistem Aduan Pelanggan

Nama:

Daerah Asal (Provinsi):

No HP:

Email (apabila ada):

Siapa yang mengalami keluhan:
Pasien Pendamping Pasien

Apakah anda sudah memiliki Nomor RM (rekam medis) di RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta:
Ya Belum

Nomor Rekam Medis terkait keluhan:

Nama Pasien:

Tanggal Lahir Pasien:

Tempat Kejadian:

Tanggal Kejadian:

Jam Kejadian:

Status Pembiayaan Pasien:

Anda Memiliki Keluhan Terhadap (bisa dipilih lebih dari 1):

Deskripsi keluhan dan Keluhan lain (maks 2000 karakter):

Bukti Foto atau file pdf (apabila Ada):

Seberapa besar hal ini mengganggu anda ( 1-100):

Simpan