SAPA
Soeharso
Login
Sistem Aduan Pelanggan
RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta
Form Keluhan Pasien
Nama:
Daerah Asal (Provinsi):
--
ACEH
SUMATERA UTARA
SUMATERA BARAT
RIAU
JAMBI
SUMATERA SELATAN
BENGKULU
LAMPUNG
KEPULAUAN BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
DKI JAKARTA
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
JAWA TIMUR
BANTEN
BALI
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
SULAWESI UTARA
SULAWESI TENGAH
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGGARA
GORONTALO
SULAWESI BARAT
MALUKU
MALUKU UTARA
PAPUA
PAPUA BARAT
No HP:
Email (apabila ada):
Siapa yang mengalami keluhan:
Pasien
Pendamping Pasien
Apakah anda sudah memiliki Nomor RM (rekam medis) di RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta:
Ya
Belum
Nomor Rekam Medis terkait keluhan:
Nama Pasien:
Tanggal Lahir Pasien:
Tempat Kejadian:
Tanggal Kejadian:
Jam Kejadian:
Status Pembiayaan Pasien:
--
BPJS
Asuransi Non BPJS
Umum
Anda Memiliki Keluhan Terhadap (bisa dipilih lebih dari 1):
Pendaftaran Online
Pendaftaran Rawat Jalan
Pendaftaran Rawat Inap
Pendaftaran
Administrasi
Poliklinik Reguler
Poliklinik Eksekutif
Rawat Inap
IGD
ICU
Farmasi
Kamar Jenazah
Laboratorium
Fisioterapi
Radioterapi
Radiologi
Rehabilitasi Medis
Parkir
Taman
Toilet
Masjid
Ruang Tunggu
Ambulan
AC
Dokter Spesialis
Dokter Gigi
Perawat
Psikolog
Apoteker
Radiografer
Fisioterapi
Konselor
Ahli Gizi
Petugas Administrasi
Tenaga Kebersihan
Petugas Parkir
Satpam
Kasir
Rohaniawan
Admisi
UPK
Deskripsi keluhan dan Keluhan lain:
Bukti Foto (apabila Ada):
Seberapa besar hal ini mengganggu anda ( 1-100):
Simpan